Quien suscribe, @variable, dominicana, mayor de edad, soltera, portadora de la cédula de identidad y electoral No. @Número_de_Cédula, domiciliada y residente en el municipio @municipio, provincia @provincia y accidentalmente, en esta ciudad de Santo Domingo de Guzmán, Distrito Nacional, Capital de la República Dominicana; por medio del presente acto DECLARO Y RECONOZCO LIBRE Y VOLUNTARIAMENTE, bajo la fe del juramento, lo siguiente: PRIMERO: Que desde el @dia del mes de @mes (@mes) del año mil @año (@año), mantengo una relación de hecho con el señor @Nombre_del_Conyuge, dominicano, mayor de edad, soltero, portador de la cédula de identidad y electoral No. @Número_Cédula_Conyuge domiciliada y residente en el municipio @municipio, provincia @provincia y accidentalmente, en esta ciudad de Santo Domingo de Guzmán, Distrito Nacional, Capital de la República Dominicana; SEGUNDO: Que reconozco y declaro que no tengo derechos ni interés alguno sobre el derecho de ocupación que tiene mi concubino de la Parcela No. @parcela ubicada en el municipio @municipio, provincia @provincia, con una extensión superficial de @variable metros cuadrados; TERCERO: Que el señor @Nombre_del_Conyuge estará recibiendo dicho inmueble a título gratuito del INSTITUTO AGRARIO DOMINICANO (IAD) y no tengo interés en perseguirlo; y, CUARTO: Que he leído mis declaraciones en voz alta, en presencia de las señoras AWILDA MERCEDES GARCIA VARGAS y ROSSY ARGENTINA SOTO, dominicanas, mayores de edad, solteras, portadoras de la cédula de identidad No. 001-1693729-3 y 001-0498085-9, respectivamente, domiciliadas y residentes en esta ciudad de Santo Domingo de Guzmán, Distrito Nacional, Capital de la República Dominicana, testigos instrumentales requeridas al efecto, libres de tachas y excepciones exigidas por la ley.
Yo, _____________________________________, Abogado, Notario Público de los del Número para el Distrito Nacional, matriculado en el Colegio Dominicano de Notarios Inc. con el número ___________; CERTIFICO Y DOY FE, que las firmas que aparecen al final fueron puestas en mi presencia libre y voluntariamente por la señora @variable, AWILDA MERCEDES GARCIA VARGAS y ROSSY ARGENTINA SOTO, de generales y calidades que constan, todas quienes me manifestaron bajo la fe del juramento que estas son las firmas que acostumbran a usar en todos sus documentos de su vida, tanto públicos como privados. En la ciudad de Santo Domingo de Guzmán, Distrito Nacional, Capital de la República Dominicana a los ___________ (______) días del mes de _________ del año dos mil ____________ (______).